El cáncer de mama es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres en Argentina. Actualmente, mientras que la mayoría de las sociedades de especialistas recomiendan rastrear esta condición con mamografía a partir de los 40 años, tanto el Instituto Nacional del Cáncer de Argentina1 como la Fuerza de Tareas Americana en Servicios Preventivos de EEUU (USPSTF)2 recomiendan el rastreo a partir de los 50 años. Esta última recomendación se basa mayormente en estudios previos a 2010 que estimaban el número de mujeres que deberían ser llamadas a rastrearse durante 10 años para prevenir una muerte.
Sin embargo, en los últimos años, se ha comenzado a dar importancia los efectos dañinos de la mamografía, a saber, el sobrediagnóstico (esto es, el correcto diagnóstico de un tumor que no hubiese causado daño ni muerte de no ser diagnosticado) y el sobretratamiento asociados a los programas de rastreo.
Globalmente, se estima que el rastreo reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 15%, lo que significa evitar una muerte cada 2000 mujeres rastreadas durante 10 años. Sin embargo, una revisión Cochrane del año 2013 pone en duda incluso este número.3 Dicha revisión seleccionó ensayos clínicos que comparaban la mortalidad por cáncer de mama en grupos con y sin rastreo. Luego de analizar 7 ensayos clínicos, los autores reportan que el riesgo relativo de morir por cáncer de mama en el grupo de rastreo frente al de no rastreo fue de 0.81 (IC 95% 0.74 to 0.87). Asimismo, no encontraron diferencias en la utilización de quimioterapia, pero sí en el número de tumorectomias y mastectomías entre ambos grupos (mayor cantidad de cirugías en los grupos de rastreo). Estos mismos autores refieren que, de los 7 estudios incluidos, sólo 3 contaban con una aleatorización adecuada, y en estos 3 no se hallaron diferencias en la mortalidad entre los grupos. En los otros 4 estudios, que sí hallaron una diferencia en la mortalidad, los autores consideran que la randomización fue subóptima y que el reporte de la causa de muerte se hallaba sesgado en favor del grupo rastreo.
Basándose en estos resultados, The Nordic Cochrane Centre desarrolló un panfleto en distintos idiomas (incluido el español) con información para pacientes sobre el rastreo de cáncer de mama, donde concluye que “...no parece razonable participar en cribados de cáncer de mama. De hecho, al no participar en los cribados, el riesgo de tener un diagnóstico de cáncer de mama se reduce. Sin embargo, a pesar de ello, algunas mujeres todavía podrían desear ir al cribado.” (disponible en: http://www.cochrane.dk/screening/index-es.htm).
Sumando al debate, un estudio ecológico publicado en julio de este año en la revista JAMA analizó la mortalidad por cáncer de mama en EEUU en municipios (“counties”) con distintas tasas de rastreo.4 Utilizando datos de 16 millones de mujeres, el estudio reporta que el rastreo se asoció con un aumento en el número de diagnósticos de cáncer de mama, pero no con una disminución de su mortalidad. De la misma manera, el rastreo se asoció a un aumento en el diagnóstico de tumores pequeños, pero no redujo la incidencia de tumores de mayor tamaño (efecto buscado, ya que los programas de rastreo pretenden encontrar los mismos tumores en estadios más tempranos). Los autores concluyen que, si bien impresiona que el principal efecto de los programas de rastreo de cáncer de mama es el sobrediagnóstico, no consideran que debería suspenderse todo programa de rastreo con mamografía, sino que los mismos deberían apuntar selectivamente a la población de mayor riesgo.
La evidencia más reciente parece estar indicando que la reducción de la mortalidad por cáncer de mama gracias al rastreo es aún menor de la que se suponía (es decir, menor al 15%), a la par que incrementa las tasas de sobrediagnóstico y sobretratamiento. Si bien estos estudios no fueron realizados en población latinoamericana, en principio no cabría esperar que los resultados fuesen significativamente distintos en nuestras poblaciones. En este contexto, resulta de fundamental importancia fomentar la toma de decisiones compartidas en la relación con nuestras pacientes, explicando a las mujeres los potenciales beneficios y daños del rastreo de cáncer de mama con mamografía, y asegurando la transmisión de información veraz que les permita a ellas tomar una decisión informada.
Referencias
1. Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación. Programa Nacional de Cáncer de Mama [cited 2015]. Available from: http://www.msal.gov.ar/inc/index.php/programas/programa-nacional-de-cancer-de-mama.
2. U.S. Preventive Services Task Force. Breast Cancer Screening Draft Recommendations 2015 [cited 2015]. Available from: http://screeningforbreastcancer.org/?ds=1&s=brea.
Dra. María Victoria Salgado
Residente saliente. Médica asociada.
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires.
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