Los debates sobre los programas de cribado de cáncer tienden a centrarse en cuándo comenzar, a quién rastrear y con qué frecuencia.
Sin embargo, algunos investigadores están planteando una pregunta mucho más provocativa: ¿los programas de cribado en realidad salvan vidas? No sabemos la respuesta a esa pregunta; y, según Vinay K. Prasad, MD, MPH, Profesor Asistente de Medicina en la Oregon Health Sciences University en Portland; tendríamos que realizar ensayos clínicos masivos para averiguarlo. "Los defensores de la detección del cáncer dicen que se ha demostrado que las pruebas de detección salvan vidas. Lo que estamos tratando de mostrar es que, estrictamente hablando, eso es una especie de exageración", dijo.
En un análisis publicado el 6 de enero en el BMJ, el Dr. Prasad y sus colegas argumentan que aunque la detección del cáncer puede reducir la mortalidad específica por cáncer, no se ha demostrado que tenga un efecto sobre la mortalidad general. Los investigadores sugieren que los daños secundarios a la detección, en realidad, podrían contribuir a las tasas generales de mortalidad. Estos daños potenciales incluyen resultados falsos positivos que llevan a biopsias innecesarias o intervenciones terapéuticas; y sobrediagnóstico, situación en la cual se indica tratamiento para una condición que es poco probable que afecte a los pacientes durante su vida, por lo que el tratamiento sólo tiene para ofrecer efectos adversos sin ningún beneficio. "Hay dos razones principales por las que la detección temprana del cáncer puede reducir la mortalidad específica de la enfermedad, sin reducir significativamente la mortalidad en general", escriben los investigadores. "En primer lugar, los estudios pueden no tener el poder suficiente para detectar un pequeño beneficio en la mortalidad global. En segundo lugar, la reducción de la mortalidad específica de la enfermedad puede ser ¨compensada¨ por las muertes debidas a los efectos indeseados o adversos producidos por el rastreo. Si la meta es decir que la detección por cribado de cáncer salva vidas debido a la disminución en la mortalidad general, entonces aún no la hemos cumplido" dijo el Dr. Prasad a Medscape Medical News.
¿Asunción cuestionable?
¨La justificación para la detección del cáncer se basa en los supuestos de que el cribado reducirá las muertes por cáncer y que la reducción de muertes por cáncer específicos disminuirá la mortalidad general. Estos supuestos se mantienen sin el apoyo de los hechos¨, sostiene el equipo del Dr. Prasad.
Ilustran este punto con los datos de la Prueba Nacional de Detección del Cáncer de Pulmón (en inglés NLST). En el mismo, aunque se observó una reducción del 20% en relación a las muertes por cáncer de pulmón con la TAC de baja dosis, en comparación con la radiografía de tórax, y una reducción relativa del 6,7% en la mortalidad general; la reducción absoluta del riesgo de mortalidad global fue sólo 0,46%. El equipo también señala que "el beneficio en la mortalidad por cáncer de pulmón con rastreo con TAC de baja dosis, el cual se estima evitaría más de 12.000 muertes por cáncer de pulmón en los Estados Unidos cada año; se debe contrastar con las 27.034 complicaciones mayores, como el colapso pulmonar, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte que siguen a una prueba de detección positiva ". En el caso específico de cáncer de pulmón, además, para conseguir las reducciones de mortalidad específica observadas en el NLST, el rastreo y posterior manejo de los hallazgos debería realizarse en centros cuyos equipos quirúrgicos/terapistas intensivos/ internistas ofrezcan los mismos resultados en términos de morbimortalidad que los que se vieron en el ensayo clínico. Si se realiza un programa de rastreo de cáncer de pulmón, el beneficio teórico observado en el ensayo clínico podría verse anulado, o incluso la mortalidad aumentar, si la tasa de complicaciones graves/mortalidad perioperatoria es mayor a la observada en el estudio mencionado.
Discusión Informada
La decisión de someterse a exámenes debe ser parte de una discusión informada entre el paciente y el médico que tenga en cuenta las preferencias personales, y los riesgos y beneficios de la detección. Explicaron los investigadores: "La declinación por parte de los pacientes para realizarse rastreo de diferentes cánceres puede ser una opción razonable y prudente para mucha gente". "Los médicos deberían sentirse cómodos con lo que las personas elijan, cuando se los informa sobre todos los posibles beneficios y los daños conocidos", añadió el Dr. Prasad.
Para responder a la pregunta sobre mortalidad se requerirían ensayos pragmáticos con millones de pacientes; pero, según los investigadores, tales ensayos podrían ser prácticos si se basan en los datos de registro potenciales. Sin embargo, en un editorial acompañante, Gerd Gigerenzer, PhD, del Instituto Max Planck para el Desarrollo Humano en Berlín, sostiene que "en lugar de verter recursos en megaensayos con una pequeña probabilidad de detectar una reducción de la mortalidad general mínima, al costo adicional de perjudicar a un gran número de pacientes, debemos invertir en información transparente en primera instancia". Él explica que la información sobre el cribado debe ser presentada en un resumen gráfico o esquema que exponga los beneficios y riesgos de la mamografía (u otros métodos de rastreo) con los números de cuántas mujeres se verían afectados. "Es momento de reemplazar la recomendación informal por algo más sencillo y honesto", concluye.
¿La pregunta está equivocada? No sería práctico para llevar a cabo los estudios necesarios para obtener una respuesta definitiva sobre si el cribado ofrece un beneficio en la supervivencia global, dijo Robert Smith, PhD, Director Senior de la detección del cáncer de la Sociedad Estadounidense del Cáncer. Sin embargo, señaló, la reducción de la morbilidad relacionada con el cáncer es una manera más significativa para enmarcar la discusión sobre el cribado. Si nos centramos en la mortalidad, la pregunta es: "¿Vale la pena hacer algo si no le impide morir de cualquier cosa?", dijo a Medscape Medical News. "Cuando se piensa en la salud preventiva, las cosas no se hacen para prevenir la muerte por cualquier causa, sino para evitar morir de algo específico y, en concreto, la muerte temprana de algo específico", explicó.
"Proceso Imperfecto"
Richard L. Schilsky, MD, director médico de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), dijo que si bien, en general, ASCO apoya la detección precoz del cáncer, "es un proceso muy imperfecto”.
"El valor de la detección por cribado depende del grado de riesgo para la enfermedad que se está proyectado en la población de interés, la sensibilidad y especificidad del método que se emplee, y la historia natural de la enfermedad detectada por la prueba de detección”, dijo el Dr. Schilsky a Medscape Medical News. "Es la combinación de estos tres factores lo que genera en todos nosotros tantas dificultades en la interpretación de los datos de detección”.
La frecuente alta variabilidad en la historia natural de muchos tipos de cáncer ha sido una especial fuente de confusión e incertidumbre alrededor del cribado, señaló. Por ejemplo, hay poco valor en la detección temprana de cánceres agresivos para los que existen pocas probabilidades de hacer una diferencia en los resultados, sin importar qué tan temprano la enfermedad se puede detectar. Por el contrario, "si el cáncer nunca va a matar, no importa lo que los médicos hagan, entonces el cribado no servirá de nada", dijo. Por otra parte, hay algunos tipos de cáncer para los que los tratamientos son suficientemente eficaces como para que puedan ser manejadas con éxito si se diagnostican en una fase temprana o posterior. "Si tenemos en cuenta todos estos factores, el número de personas que realmente se beneficiarán de la detección de un cáncer detectado por rastreo es muy pequeño".
Bibliografía
Gigerenzer Gerd. Full disclosure about cancer screening BMJ 2016; 352: h6967
Prasad Vinay, Lenzer Jeanne, Newman David H.Why cancer screening has never been shown to “save lives”—and what we can do about it BMJ2016; 352: h6080
Manser R, Lethaby A, Irving LB, Stone C, Byrnes G, Abramson MJ, Campbell D. Screening for lung cancer
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 21;6:CD001991. doi: 10.1002/14651858.CD001991.pub3. Review.
Dra. Karin Kopitowski
Jefa Servicio Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Italiano de Buenos Aires
Presidente
Asociación Metropolitana de Medicina Familiar
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