¿La Macdonalización de la Medicina?

En noviembre del año pasado la revista JAMA (revista de la asociación médica de EEUU) publicó un interesante punto de vista sobre la “McDonalización de la medicina” (Dorsey E.R. y Ritzer G., The McDonaldization of Medicine. JAMA Neurology, 2015: p. 1-2, doi: 10.1001/jamaneurol.2015.3449).[1]

En este artículo, los autores reflexionan sobre los riesgos de llevar al extremo 4 conceptos que ellos asocian al mundo de los restaurants de comidas rápidas, a saber: eficiencia, “calculabilidad”, predictibilidad, y control.

 

La eficiencia refiere a la utilización de la menor cantidad posible de recursos para alcanzar un determinado fin. En principio, parece ser éste un objetivo deseable en un sistema de salud. Sin embargo, los autores destacan que su aplicación indiscriminada podría llevar, por ejemplo, a la contratación preferencial de médicos menos entrenados para así poder pagarles menos.

 

La calculabilidad (o contabilidad), esto es, privilegiar la cantidad por sobre la calidad, es el segundo principio analizado. Se hace referencia a que la generalización irracional de este concepto puede conducir a la implementación de medidas que no necesariamente han probado redundar en mejor cuidado de la salud, y que muchas veces se encuentran más relacionadas con intereses económicos de la institución prestadora que con el bienestar del paciente.

 

Respecto a la predictibilidad, es este uno de los tópicos más “grises”. Los sistemas de salud buscan, de forma lógica, mantener un cierto nivel de predictibilidad en la atención médica: manejar estándares de tratamiento, orientarse por las guías de práctica clínica. Sin embargo, la utilización de estas guías no debería llevar a la homogeneización del cuidado médico. Como los autores destacan, si bien las mismas son valiosas, pueden presionar a los médicos a tratar a todos los pacientes por igual, en contra del principio de cuidado centrado en la persona.

A esta ecuación se añade la esfera de toma de decisiones compartidas, contemplando que es un derecho del paciente decidir si avanzar o no con una conducta o tratamiento determinado. Los pacientes que deciden sobre su cuidado junto con su médico están recibiendo una atención de mejor calidad, incluso aunque la conducta final elegida no sea la indicada en una guía determinada. De esta manera, igualar predictibilidad a calidad de atención podría atentar contra la inclusión de los pacientes en la toma de decisiones. Sin embargo, descartar la predictibilidad como parámetro de calidad también podría llevar a los profesionales de salud a manejarse basándose en forma casi exclusiva en su experiencia personal y preferencias sin contemplar la mejor evidencia disponible.

 

El último concepto sobre el que diserta el artículo es el control, haciendo alusión al control de la actividad humana por tecnología no humana. Un ejemplo refiere a la interacción con el paciente mediada por el uso de historias clínicas electrónicas. Aun cuando en nuestro país este ejemplo impresiona estar más asociado al área de la medicina privada que de la medicina pública/estatal, el espíritu de la crítica abarca todos los ámbitos independientemente del grado de tecnologización alcanzado. Tal es el caso de las listas de cotejo o check-lists, presentes en historias clínicas electrónicas pero habituales en casi todas las formas de registro de datos. Si bien es útil, en líneas generales, disponer fácilmente de la información que sería deseable recolectar de cualquier paciente, ceñirse inflexiblemente a esas listas durante la consulta puede llevar a dejar de lado aspectos más importantes para el cuidado de ese paciente en particular, transformando la atención en una suerte de línea de ensamblaje fordiana.

 

Los autores reconocen que estos cuatro no son en sí principios “indeseables en la medicina”. Es decir, es lógico aspirar a que se gaste la menor cantidad posible de recursos, a que haya medidas de progreso, a que existan protocolos y control sobre las prácticas. La alerta refiere a la incorporación “irracional” de estos conceptos.

 

El problema puede en parte analogarse al del uso de subrogantes en la práctica clínica, esto es, la utilización de parámetros intermedios (como por ejemplo la densidad mineral ósea en adultos mayores) que pretenden medir en forma indirecta el concepto final que realmente se quiere mensurar (el riesgo de fracturas). Sin embargo, muchas veces sucede que estos indicadores “intermedios” terminan siendo utilizados como el fin en sí mismo a la hora de tomar decisiones clínicas, en lugar de interpretarse como lo que en realidad son, esto es, aproximaciones indirectas e inexactas de un concepto más amplio. En este caso, el uso excesivo de los 4 principios comentados parece devenir en un problema similar: el de suplantar el objetivo principal del cuidado médico (garantizar calidad de atención sostenible) por un objetivo secundario intermedio, más fácilmente medible (los recursos utilizados, los tratamientos instaurados, el tiempo de consulta, etc.). Es en el momento en que la importancia de estos objetivos se invierte cuando los conceptos de eficiencia, “calculabilidad”, predictibilidad, y control pasan a ser utilizados de manera excesiva e irracional en detrimento de la atención de calidad centrada en el paciente.

 

  

1.         Dorsey, E.R. and G. Ritzer, The McDonaldization of Medicine. JAMA Neurol, 2015: p. 1-2.

 

 

Dra. María Victoria Salgado

Médica de familia.

Médica asociada. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires.

 

 

 

 

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