Metas y drogas de inicio en diabetes tipo 2. Nuevas guías de la ADA y AACE/ACE

Recientemente, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos junto al Colegio Americano de Endocrinología (AACE/ACE) y la Asociación Americana de Diabetes (ADA) dieron a conocer sus nuevas recomendaciones sobre manejo de diabetes tipo 2.(1, 2)

El algoritmo de la  AACE toma como base un meta de hemoglobina glicosilada de 6.5%, porcentaje que puede ser mayor en pacientes con comorbilidades serias y riesgo de hipoglucemia, y menor en pacientes sanos con bajo riesgo de hipoglucemia.(1)

La ADA, si bien parte de una meta general de hemoglobina glicosilada menor a 7%, recomienda que la mayor laxitud o rigurosidad de esta meta debe plantearse en función del paciente. Así, las personas con menor duración de la enfermedad y sin complicaciones de la misma, con menos comorbilidades, con mayor expectativa de vida, menor riesgo de hipoglucemia y más soporte social son aquellas en las que se puede pretender un control más estricto de la glucemia. La desmejora de estas condiciones amerita reevaluar la situación; en pacientes con mayor duración de la enfermedad, con complicaciones de la misma, con mayor número de comorbilidades, etc., se debería ser más laxo con la meta buscada.(2)

Es interesante el planteo de pensar las metas en función del daño ya desarrollado, considerando que aquello que se intentaba prevenir en primer lugar ya está ocurriendo. Si bien este razonamiento impresiona lógico cuando se lo analiza, en principio puede parecer anti-intuitivo, ya que es común plantear tratamientos más agresivos a pacientes más graves; en este caso, sin embargo, este tipo de conducta no puede disminuir el daño ya acaecido.

Respecto de la terapia farmacológica, ambas guías destacan que la elección del tratamiento debe realizarse en forma individualizada, considerando las características del paciente, el riesgo de hipoglucemia, las preferencias personales y el costo.(1, 2)

El algoritmo de AACE presenta a los distintos grupos de drogas en orden jerárquico y, si bien la metformina es la droga inicial recomendada, plantea la opción de comenzar con una droga diferente; en caso de terapia dual, una de las drogas necesariamente debe ser metformina.(1)

En la guía de la ADA, la metformina es el fármaco recomendado de inicio en todos los casos de monoterapia. De necesitar agregar una segunda droga, el algoritmo presentado ubica en un mismo lugar de prioridad a casi todos los tipos de agentes disponibles, desde ya conocidos como las sulfonilureas hasta más recientes como los agonistas del receptor GLP-1.(2)

En los último años, varios nuevos hipoglucemiantes han salido al mercado (Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 o DPP-4, inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 o SGLT2, agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 o GLP-1). De ellos, se conoce que son efectivos en el descenso de la glucemia (como su nombre lo indica). Sin embargo, menos se sabe de su capacidad de disminuir eventos clínicamente importantes por sobre la metformina o la insulina, o de sus efectos adversos a largo plazo. Sumado a su mayor costo, estas drogas se vuelven menos atractivas como agentes iniciales. Las recomendaciones previas se encontraban más en sintonía con esta visión. En el consenso de la ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes de 2009, la terapia dual estaba dividida en terapias validadas (donde se recomendaba asociar metformina con sulfonilureas o insulina) y terapias menos validadas (donde se incluía al resto de los agentes). (3) Si bien varios años han pasado desde este consenso, este esquema parece más orientado al paradigma usualmente manejado por médicos de familia y generalistas.

Por último, si bien el esfuerzo clínico muchas veces se orienta a estar actualizado respecto a las opciones farmacológicas, el  primer paso en el tratamiento de cualquier paciente con diabetes tipo 2 son los cambios en el estilo de vida (actividad física, dieta adecuada, descenso de peso, cesación tabáquica, etc.). Las dos guías comentadas comienzan justamente con recomendaciones en este sentido. (1, 2)

 

Referencias

1.         Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA, et al. Consensus Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm - 2016 Executive Summary. Endocr Pract. 2016;22(1):84-113.

2.         American Diabetes A. Standards of Medical Care in Diabetes-2016 Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes. 2016;34(1):3-21.

3.         Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(1):193-203.

 

 

 

Dra. María Victoria Salgado

Médica de familia.

Médica asociada. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires.

 

 

 

Escribir comentario

Comentarios: 0