La mayoría de los ensayos clínicos que evalúan los beneficios de los tratamientos farmacológicos en la disminución del riesgo cardiovascular (tales como el tratamiento antihipertensivo) se enfocan en individuos de alto riesgo. Eso ha llevado a que se generen dudas sobre la verdadera eficacia de ciertas medidas farmacológicas para disminuir eventos cardiovasculares en los individuos de riesgo intermedio y bajo.
En abril, 3 artículos publicados en la revista New England Journal of Medicine presentaron los principales resultados del estudio HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation).(1-3) HOPE-3 es un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, realizado en 21 países, que evaluó el efecto del tratamiento con estatinas y con antihipertensivos en la prevención de eventos cardiovasculares en individuos de riesgo intermedio, definido como un riesgo anual de eventos cardiovasculares de aproximadamente 1% y la ausencia de enfermedad cardiovascular previa.
Se incluyeron hombres de 55 o más años y mujeres de 65 o más años con al menos uno de los siguientes factores de riesgo, y mujeres de 60 o más años con al menos dos: relación cintura-cadera elevada, antecedentes de bajos niveles de colesterol HDL, ser fumador actual (o haber dejado de fumar recientemente), alteraciones de la glucemia, antecedente familiar de enfermedad coronaria precoz, e insuficiencia renal leve. En cambio, no fue necesario tener un nivel específico de LDL o de tensión arterial (TA) para ser elegible.
El ensayo tuvo un diseño factorial de 2x2, donde los pacientes podían ser asignados a placebo o a uno o ambos de los siguientes tratamientos: rosuvastatina 10 mg/día, y candesartán 16 mg/dia + hidroclorotiazida (HCTZ) 12,5 mg/dia.
Los resultados principales que se midieron fueron:
- Primer outcome primario: resultado compuesto por: muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal, accidente cerebrovascular (ACV) no fatal.
- Segundo outcome primario: resultado compuesto por los anteriores más paro cardíaco reanimado (resucitado), falla cardiaca, y revascularización.
Entre abril de 2007 y noviembre de 2010 se reclutaron 12705 personas, asignadas de la siguiente manera a los 4 posibles grupos de tratamiento:
- rosuvastatina sola (3181 participantes)
- candesartán + HCTZ solas (3176 participantes)
- rosuvastatina + candesartán + HCTZ (3180 participantes)
- doble placebo (3168 participantes).
En los 4 grupos el porcentaje de mujeres fue de aproximadamente 46%; la media de edad fue de 65,7 años.
No hubo diferencias significativas en el nivel basal de LDL entre los participantes que recibieron y no recibieron rosuvastatina (127,8 y 127,9 mg/dl respectivamente), ni en la TA media basal entre aquellos que recibieron y no recibieron tratamiento antihipertensivo (138,2/82 mmHg vs 137,9/81,8 mmHg).
La mediana de seguimiento fue de 5,6 años.
En el análisis de todos los pacientes que recibieron rosuvastatina vs placebo (independientemente de si recibieron o no tratamiento para TA), el primer outcome primario ocurrió en el 3,7% de los pacientes en el grupo tratamiento y en el 4,8%, en el grupo placebo (p=0,002, número necesario a tratar (NNT) para evitar 1 evento: 91). El segundo outcome primario ocurrió en el 4,4% de los participantes en el grupo rosuvastatina y en el 5,7% en el grupo placebo (p<0,001, NNT: 73). (2)
Respecto al grupo de participantes que habían recibido antihipertensivos, no se hallaron diferencias significativas con el grupo placebo en los dos outcomes primarios. Sin embargo, un análisis por subgrupos sí encontró beneficios entre los pacientes en el tercil con mayor TA sistólica (>143,5 mm Hg), con un número necesario a tratar para el primer y el segundo outcome primario de 59 y 56 respectivamente.(1)
Ninguno de los dos tratamientos disminuyó la mortalidad por todas las causas.(1, 2)
Finalmente, se hizo un análisis comparando la terapia dual (rosuvastatina + candesartán + HCTZ) con el grupo doble placebo; 3,6% de los pacientes con tratamiento dual y 5,0% con doble placebo tuvieron un evento del primer outcome (NNT: 72, p = 0,005); el segundo outcome ocurrió en el 4,3% y en el 5,9% de los participantes respectivamente (NNT: 63, p = 0,003), sin evidencia de efecto sinérgico entre ambas intervenciones.(3)
Los pacientes tratados con estatinas reportaron mayor debilidad muscular, y los tratados con antihipertensivos, mareos, si bien en ambos casos las diferencias de estos efectos adversos con el grupo placebo fue menor al 2% de forma absoluta.
Este ensayo clínico presenta como fortalezas el haberse enfocado en pacientes sin enfermedad cardiovascular previa, en la alta inclusión de mujeres, y en la diversidad racial de sus participantes. Si bien el poco tiempo de seguimiento puede no dar noción de los efectos a largo plazo, este estudio avalaría el uso de estatinas en pacientes de riesgo intermedio; no así de antihipertensivos, excepto quizás en aquellos pacientes en el tercil superior de TA (es decir, aquellos que ya tienen criterio de HTA). Si bien es un estudio que aporta información interesante al debate sobre prevención primaria de eventos cardiovasculares, vale la pena destacar que la mortalidad global (por cualquier causa) no fue disminuida por ninguno de los tratamientos, lo cual disminuye parcialmente la fuerza de estos hallazgos.
REFERENCIAS
1. Lonn EM, Bosch J, Lopez-Jaramillo P, Zhu J, Liu L, Pais P, et al. Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2016.
2. Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, Zhu J, Xavier D, Liu L, et al. Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2016.
3. Yusuf S, Lonn E, Pais P, Bosch J, Lopez-Jaramillo P, Zhu J, et al. Blood-Pressure and Cholesterol Lowering in Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2016.
Dra. María Victoria Salgado
Médica de familia.
Médica asociada. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires.
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