La efectividad del rastreo con mamografía para reducir la incidencia de tumores avanzados de mama y su mortalidad viene siendo cuestionada en los últimos años, a la par que se ha reconocido la existencia de tumores de mama sobrediagnosticados (es decir, tumores con características histopatológicas de malignidad que, dejados a su libre evolución, no tendrán consecuencias en la salud). El sobrediagnóstico expone a las pacientes a tratamientos innecesarios que no hubiesen sido implementados de no haberse realizado el rastreo.
En 2013, una revisión Cochrane no encontró una reducción en la mortalidad global ni especifica debida rastreo con mamografía al analizar sólo estudios con adecuada aleatorización.[1] Asimismo, la disminución porcentual de tumores avanzados observada en las últimas décadas parece deberse mayormente a un aumento en el diagnóstico de tumores pequeños más que a una disminución absoluta de tumores de mayor tamaño, y las diferencias en mortalidad observadas han sido en gran parte atribuidas a mejoras en los tratamientos disponibles.[2]
Un artículo de reciente publicación vuelve a enfocar la atención en este tema. El mismo analizó los registros nacionales de Dinamarca de las mujeres de entre 35 y 84 años (1,4 millones al 2010 aproximadamente) entre 1980 y 2010, evaluando la incidencia de cáncer invasivo de mama (avanzado y no avanzado) y de carcinoma intraductal in situ (DCIS, por sus siglas en inglés).[3] Dinamarca presenta la particularidad de que los programas de tamizaje con mamografía fueron implementados a distintos tiempos en distintas zonas; para este trabajo, el país fue dividido en dos tipos de regiones: con y sin programa de rastreo (según los programas hayan sido implementados en la década de 1990 o a partir de 2007, respectivamente). Cada región, a su vez, fue dividida en dos periodos: antes y después de la implementación de los programas de tamizaje.
En las mujeres de 50 a 69 años (aquellas incluidas en los programas de rastreo), la incidencia de tumores avanzados aumentó durante el tiempo de seguimiento en las zonas “sin rastreo”, siendo la razón de tasas de incidencia entre el período pre y post rastreo de 1,46 (IC 95% 1,41-1,52). En las regiones “con rastreo”, la razón de tasas de incidencia entre el periodo pre y post rastreo fue 0,96 (IC 95% 0,90-1,02). Es decir, aumentó la incidencia de tumores avanzados en las zonas donde el rastreo se implementó tardíamente, pero en las áreas con programa de tamizaje la tendencia no cambió antes y después de la implementación del mismo. Cuando se consideró la tendencia en la incidencia de tumores avanzados en mujeres menores de 50 años, se observó que la misma aumentó en las zonas “sin rastreo”, mientras que disminuyó en las zonas “con rastreo”. Sin embargo, la interpretación de este descenso se dificulta cuando se considera que estas mujeres no estaban incluidas en los programas.
En relación a los tumores no avanzados en las mujeres de 50 a 69 años, su incidencia aumentó entre los periodos pre y post rastreo tanto en las áreas “sin rastreo” (razón de tasas de incidencia: 1,49, IC 95% 1,43-1,54) como “con rastreo” (razón de tasas de incidencia: 2,32, IC 95% 2,20-2,46).
Por otro lado, los autores determinaron que 271 tumores invasivos y 179 intraductales fueron sobrediagnosticados en 2010 (tasa de sobrediagnóstico: 24.4% incluyendo DCIS, y 14.7% excluyéndolos).[3] Globalmente, estimaron que 1 de cada 3 tumores diagnosticados por rastreo fue sobrediagnosticado.[4]
Como conclusión, reportan que los programas de rastreo organizado en Dinamarca no redujeron la incidencia de tumores avanzados (efecto buscado en los programas de rastreo), a la par que aumentó la de tumores no avanzados y DCIS.[3]
El mero hecho de señalar que se diagnosticaron más tumores pequeños podría no ser necesariamente señal de sobrediagnóstico; es lógico que un programa de rastreo diagnostique en principio más tumores. Sin embargo, lo que se espera a largo plazo (asumiendo que la incidencia del tumor no esté aumentando en forma natural) es que disminuya la tasa de tumores avanzados, hallazgo no se observado entre las mujeres rastreadas. El aumento en la incidencia de tumores no avanzados sin cambios en la incidencia de avanzados podría estar indicando que no hay asociación con cambios en la mortalidad, pero este resultado no fue analizado en el estudio.
Tampoco se debe saltar a la conclusión de que la mamografía de rastreo no sirve en ningún caso. El cáncer de mama es la principal causa de muerte por cáncer en mujeres de Argentina [5], y la mamografía continúa siendo una estrategia de rastreo recomendada en las guías de práctica clínica. El tamaño tumoral es considerado un factor pronóstico por lo que, ante una misma mortalidad, el diagnóstico adecuado de tumores pequeños podría derivar en tratamientos menos agresivos. También se encuentra en estudio la utilización de tests clínico-patológicos con el fin de definir qué tumores pequeños y DCIS son aquellos con mayores chances de progresar, y así poder dirigir el tratamiento al grupo de pacientes con mayor beneficio potencial. Sin embargo, la población de mujeres en las cuales el rastreo supone más beneficios que riesgos es probablemente bastante más acotada de lo que pensábamos hasta hace sólo unos años.
Por último, este estudio incluyó poblaciones con programas organizados de rastreo, donde las mujeres de entre 50 y 69 años eran invitadas en forma masiva (usualmente, a través de cartas a su domicilio) a realizarse una mamografía. Esto se diferencia de la práctica en la mayoría de las áreas de Argentina, donde a las mujeres se les suele ofrecer el rastreo con mamografía cuando ellas concurren a una consulta médica. Somos entonces los médicos quienes, en la mayoría de los casos, solicitamos las mamografías de rastreo; la discusión abierta y franca con nuestras pacientes sobre los beneficios y riesgos de esta práctica permitirá que sea cada una de ellas quienes en última instancia elijan o no realizarse este estudio.
Quiero agradecer al Dr. Núñez de Pierro; su opinión respecto a la efectividad de la mamografía me resultó muy útil en
la escritura de este artículo.
Referencias
1. Gotzsche, P.C., Jorgensen, K.J., Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 6: p. Cd001877.
2. Welch, H.G., et al., Breast-Cancer Tumor Size, Overdiagnosis, and Mammography Screening Effectiveness. N Engl J Med, 2016. 375(15): p. 1438-1447.
3. Jorgensen, K.J., et al., Breast Cancer Screening in Denmark: A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnosis. Ann Intern Med, 2017.
4. Centre, N.C. Mammography screening does not work and leads to substantial overdiagnosis. 2017 [2017]; Disponible en: http://nordic.cochrane.org/sites/nordic.cochrane.org/files/public/uploads/mammography_screening_leads_to_substantial_overdiagnosis.pdf_letterhead.pdf.
5. Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación. Programa de Control de Cáncer de Mama. [2017]; Disponible en:http://www.msal.gov.ar/inc/el-inc-y-sus-programas/programa-de-control-de-cancer-de-mama/.
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