Se discute si la prediabetes1 debería considerarse solamente un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 o tratarse como una condición clínica en sí misma. En 2016, un metaanálisis concluyó que las personas con prediabetes tienen de por sí un riesgo cardiovascular aumentado (1), dando fuerza al segundo argumento que propone entonces diagnosticar esta condición e instaurar un tratamiento temprano (farmacológico o no) con el fin de retrasar el desarrollo de diabetes.
Sin embargo, los resultados de un nuevo metaanálisis ponen en duda la efectividad potencial de esta estrategia. Este estudio evaluó la exactitud diagnóstica de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y de la glucemia en ayunas para diagnosticar prediabetes2, y halló que (2):
- La sensibilidad media de la HbA1c para diagnosticar esta condición fue de 49% (IC 95% 40% - 58%); y la especificidad, de 79% (IC 95% 73% - 84%).
- En el caso de la glucemia en ayunas, la sensibilidad media fue de 25% (IC 95% 19% - 32%); y la especificidad, de 94% (IC 95% 92% - 96%).
Este estudio comparó además la incidencia de prediabetes de acuerdo a las definiciones de la Organización Mundial de la Salud y de la Asociación Americana de Diabetes1, y halló que el número de diagnósticos se duplica al utilizar esta última (2).
Si el objetivo es instaurar un tratamiento en la población de prediabéticos, las herramientas con que se cuenta para realizar este diagnóstico deberían ser confiables. Sin embargo, las dos mediciones más utilizadas para realizarlo distan de alcanzar ese estatus. La hemoglobina glicosilada no resultó ser sensible ni específica, por lo que no sólo un porcentaje de pacientes con prediabetes no serán identificados por este método, sino que personas sin esta condición serán rotuladas como tales. La glucemia en ayunas, si bien sí evidenció mayor especificidad (por lo que no presentaría este último problema), no demostró servir para diagnosticar a la población que se pretende diagnosticar, con lo cual tampoco impresiona ser un método adecuado para identificar a estos pacientes.
No sólo no hay consenso sobre cuál debería ser la definición de prediabetes sino que, de manera más amplia, su misma existencia como entidad clínica ha sido cuestionada, ya que implica un tratamiento diferencial para una población a la que no se reconoce como enferma pero a la que tampoco se termina de definir como sana. Es comprensible el deseo de “diagnosticar” a pacientes con mayor riesgo cardiovascular cuando existen tratamientos disponibles; la metformina ha demostrado enlentecer la progresión al desarrollo de diabetes tipo 22, pero no es tan claro que este retraso se traduzca necesariamente en menores eventos vasculares en estos pacientes. Además, la escasa precisión en los tests diagnósticos mayormente utilizados y las diferencias en las definiciones (y por tanto, en la incidencia) de prediabetes cuestionan la conveniencia de recomendar su utilización masiva en esta población. Por otro lado, los cambios en el estilo de vida, si bien ven disminuida su efectividad por la dificultad en sostenerlos a largo plazo, continúan siendo la primera línea de tratamiento, y la indicación de implementarlos no depende de si este riesgo aumentado es validado (o no) por un diagnóstico de prediabetes en el laboratorio. Cabe entonces preguntarse si la estrategia principal que deberíamos asumir para disminuir el riesgo cardiovascular de pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes debería basarse en establecer o excluir el diagnóstico de prediabetes, o en adquirir herramientas que faciliten y reclamar por el desarrollo de políticas que fomenten la adopción de hábitos saludables.
Notas:
1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define prediabetes como (3):
- glucemia en ayunas entre 110 y 125 mg/dl, o
- una hemoglobina glicosilada de entre 6% y 6,4%, o
- test de tolerancia oral a la glucosa con glucemia entre 140 y 199 mg/dl a las dos horas.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) la define como (4):
- glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl, o
- una hemoglobina glicosilada de entre 5,7% y 6,4%, o
- un test de tolerancia oral a la glucosa con glucemia entre 140 y 199 mg/dl a las dos horas.
2. Este estudio analizó también la eficacia de distintas intervenciones para disminuir el riesgo de desarrollo de diabetes tipo 2 entre los diagnosticados con prediabetes.(2)
El metanálisis mostró que los cambios en el estilo de vida reducían el riesgo de desarrollar diabetes un 31% (IC 95% 15%-44%) si la intervención duraba entre 6 meses y 2 años, siendo el número necesario a tratar (NNT) de 33. Si la intervención duraba entre 3 y 6 años, el número necesario a tratar se reducía 12.
Respecto a la metformina, el riesgo relativo de desarrollar diabetes se redujo un 26% (IC 95% 16%-35%) durante el período de uso de la droga, con un NNT 14.
Referencias:
1. Huang Y, Cai X, Mai W, Li M, Hu Y. Association between prediabetes and risk of cardiovascular disease and all cause mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016;355:i5953.
2. Barry E, Roberts S, Oke J, Vijayaraghavan S, Normansell R, Greenhalgh T. Efficacy and effectiveness of screen and treat policies in prevention of type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of screening tests and interventions. BMJ. 2017;356:i6538.
3. Organización Mundial de la Salud. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Report of a WHO/IDF Consultation. 2006.
4. American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 2017;40(Suppl 1):S11-S24.
Dra. María Victoria Salgado
Médica de familia.
Médica asociada. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires.
Escribir comentario