El seguimiento de los pacientes con hipertensión arterial suele ser dificultoso; en Argentina, se estima que sólo el 26,5% de los mismos ha alcanzado un control adecuado (1); y en EEUU, el 50,1% (2). Aun al instaurar tratamiento farmacológico, es frecuente que las metas de tensión arterial (TA) no se alcancen con el uso de una única droga a dosis máxima. Las dosis altas, a su vez, se asocian con una mayor incidencia de efectos adversos, disminuyendo la adherencia de los pacientes al tratamiento y por ende, también el control. Por este motivo, se ha evaluado si el uso de más de una droga a menor dosis puede ser igualmente efectivo para descender la TA con menor incidencia de efectos adversos.
Un metaanálisis recientemente publicado en Hypertension analizó esta cuestión (3). Los investigadores incluyeron en el mismo ensayos clínicos en los cuales pacientes hipertensos eran seguidos durante al menos dos semanas; y donde una de las ramas evaluaba el tratamiento con uno o más antihipertensivos a un cuarto de su dosis habitual vs dosis estándar o placebo. La eficacia se evaluó usando la media de la diferencia de la tensión arterial sistólica (TAS) y tensión arterial diastólica (TAD) en los grupos comparados. Se analizó, además, la frecuencia de efectos adversos.
Se incluyeron un total de 42 estudios: 38 reportaron monoterapia antihipertensiva a cuarto de dosis en una de sus ramas; 7, terapia dual a cuarto de dosis; y 2, terapia cuádruple a cuarto de dosis. En conjunto, se incluyeron 20284 participantes, 61% de los cuales eran hombres, con una edad media de 54 años y una TA media al inicio de 154/101 mmHg. La media de seguimiento en los estudios fue de 7 semanas.
Cuando se comparó contra dosis estándar, la monoterapia a cuarto de dosis fue menos eficaz para disminuir la TA, encontrándose una diferencia entre los grupos de 3,7/2,6 mmHg. La terapia dual a cuarto de dosis, en cambio, fue equivalente en el descenso de TA a la monoterapia a dosis estándar con una menor incidencia de efectos adversos. La terapia cuádruple a cuarto de dosis fue más eficaz que la monoterapia a dosis estándar, disminuyendo la TA en 13,1/7,9 mmHg adicionales, pero hay que destacar que este último resultado proviene del análisis de un único ensayo clínico.
Este estudio sugiere que la terapia con al menos 2 drogas a un cuarto de la dosis estándar puede ser preferible a la monoterapia, ya que el descenso de TA alcanzado es similar con menos efectos adversos. Sin embargo, estos resultados deberían ser evaluados con precaución. Por un lado, el corto tiempo de seguimiento en la mayoría de los ensayos incluidos deja dudas sobre la efectividad de estas terapias a largo plazo. Pero además, la similitud en el potencial para reducir la TA no necesariamente se traduce en una misma eficacia para prevenir eventos cardiovasculares (efecto que última instancia es el que se desea alcanzar); sólo porque la TA elevada aumenta el riesgo cardiovascular no quiere decir que su descenso proteja siempre en la misma medida. Un ejemplo claro de esto último lo constituye el caso del atenolol como antihipertensivo, una de las primeras drogas utilizadas con este fin: si bien su uso generalizado se debió a su capacidad para reducir la TA, se observó luego que no disminuía la mortalidad de los pacientes hipertensos al compararlo con placebo, mientras que estos pacientes, además, presentaban una mortalidad mayor que aquellos tratados con otras drogas antihipertensivas, pese a alcanzar descensos de TA similares (4).
Sin embargo, estos resultados, aunque merezcan continuar siendo estudiados, podrían constituir una alternativa de tratamiento, especialmente entre aquellos pacientes con baja adherencia secundaria a la presencia de efectos adversos de la medicación. Pero hay que considerar que, en esta línea de tratamiento, los distintos fármacos deberían idealmente poder ser indicados en un mismo comprimido ya que, si de evaluar adherencia se trata, la mayor cantidad de tomas diarias también se asocia a una disminución de la misma.
REFERENCIAS
1. Marin MJ, Fábregues G, Rodríguez PD, Díaz M, Paez O AJ, Caruso G, et al. Registro Nacional de Hipertensión Arterial: Conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial. Estudio RENATA. Rev Argent Cardiol. 2012;80(2):121-9.
2. Egan BM, Zhao Y, Axon RN. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008. JAMA. 2010;303(20):2043-50.
3. Bennett A, Chow CK, Chou M, Dehbi HM, Webster R, Salam A, et al. Efficacy and Safety of Quarter-Dose Blood Pressure-Lowering Agents: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Hypertension. 2017;70(1):85-93.
4. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet. 2004;364(9446):1684-9.
Dra. María Victoria Salgado
Médica de Familia
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