Es habitual, al prescribir un tratamiento antibiótico, que se indique completarlo incluso si la persona ya no presenta síntomas, por el riesgo de generar resistencia bacteriana en caso contrario. El Ministerio de Salud de la Nación, entidades como la Administración de Alimentos y Drogas de EEUU (FDA), entre otras, y el Director de la Secretaría para la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) plantean esta premisa entre sus recomendaciones (1-3).
Sin embargo, Martin Llewelyn y colaboradores recientemente han cuestionado esta difundida recomendación en un artículo publicado en la revista The BMJ (4). ¿El motivo del cuestionamiento? La falta de evidencia para realizarla.
La medicina tradicionalmente se ha preocupado por la posibilidad de que un tratamiento médico falle, sin considerar los potenciales daños de los mismos. Así, la indicación de dar un “curso completo” de antibióticos (ATB) se basó en la creencia de que tratamientos de menor duración podían no ser suficientes para resolver la infección y conllevar el riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana. Los autores comienzan explicando la historia y el origen de este arraigado concepto, que se remonta a las primeras experiencias con el uso de penicilina, en la que los médicos observaban que la administración reiterada del fármaco a lo largo de días parecía prevenir la recaída de la enfermedad tratada. Estas recaídas fueron en ese momento atribuidas al desarrollo de resistencia bacteriana, pese a no contarse con evidencia que lo avalase (4).
Si bien la resistencia antibiótica con cursos insuficientes de antibióticos existe (sea por dosificación inadecuada o por el uso de monoterapia para infecciones como la tuberculosis), los autores resaltan que la mayoría de las fallas de tratamiento no se producen por este tipo de generación de resistencia. En cambio, el uso de antibióticos genera que la propia flora del cuerpo seleccione a los organismos resistentes a la par que mata a los sensibles (“selección colateral”); estas cepas resistentes pueden así transmitirse entre portadores asintomáticos, propagándose de individuo a individuo (4).
El concepto de curso completo de antibióticos tiene su atractivo: es una instrucción simple de brindar para los médicos y fácil de recordar para los pacientes. Pero, en el caso de la mayoría de los tratamientos antibióticos, no existen estudios que analicen la mínima duración efectiva. Se destacan casos como el de otitis media, faringitis estreptocócica, celulitis o pielonefritis, para los cuales existen estudios que evaluaron tratamientos con duraciones menores a las tradicionalmente recomendadas, con resultados diversos (5-8). A su vez, para la mayoría de los patógenos, tampoco existen estudios que evidencien que tratamientos más cortos promuevan la resistencia.
Los autores cuestionan entonces la existencia del concepto de curso completo de antibiótico: no sólo la evidencia sobre la supuesta generación de resistencia al suspender un tratamiento es insuficiente, sino que además implica no valorar a cada paciente de manera individual sino asumir que una misma infección requiere exactamente el mismo tratamiento en todas las personas. Destacan también que este concepto ha llevado al uso prolongado y muchas veces inadecuado de antibióticos, conducta a la que si se le reconoce el potencial de generar resistencia (4).
Entonces, ¿qué decir a los pacientes? Los autores proponen reemplazar la frase “terminar el tratamiento” por “usarlo tal cual fue prescripto”. Destacan que médicos y pacientes deberían poner en la balanza el beneficio de minimizar la exposición antibiótica vs. asegurar la cura. Una alternativa que los autores proponen para los casos en los cuales no se conoce la duración mínima que debería tener un tratamiento (la mayoría) es decir al paciente que deje de tomar el antibiótico cuando se sienta mejor, si bien entienden que esta propuesta requiere ser estudiada en mayor profundidad. Finalmente, instan a estimular a los profesionales de la salud y a la población en general a comprender que los antibióticos son recursos importantes cuya eficacia peligra de usarse inadecuadamente (4).
Este articulo resalta la escasa evidencia que existe para establecer indicaciones de uno de los grupos de drogas más comúnmente prescriptas, situación que no sólo expone a los pacientes a efectos adversos o a fallas de tratamiento si este uso es inadecuado, sino que a nivel general contribuye a la emergencia de resistencia bacteriana, definida por la OMS como “…una amenaza grave para la salud mundial y el desarrollo humano…”(9). Se requieren por tanto de estudios que evalúen la mínima duración efectiva de los tratamientos antibióticos, a fin de utilizar este recurso lo más racionalmente posible. Sin embargo, debido justamente a que en la mayoría de los casos estos estudios aun no existen, queda vigente la pregunta acerca de qué conducta tomar mientras tanto, pregunta para la cual no hay una respuesta unívoca.
Por último, este caso también lleva a reflexionar acerca de cómo uno de los preceptos más arraigados de la medicina puede tener escasa evidencia científica que lo respalde, lo cual conduce a al menos cuestionar cual es la base científica de los conceptos aprendidos (y repetidos) durante la carrera y en la práctica médica posterior. Este acto de cuestionamiento no pretende llevar a una revisión completa de los contenidos estudiados, tarea por otro lado imposible para una sola persona, pero si a tener la mente abierta a la posibilidad de que lo aprendido puede ser modificado, a fomentar el hábito de repasar la evidencia sobre los casos que se nos presentan, y a desarrollar estrategias para lidiar con la incertidumbre cuando esta evidencia escasea.
Referencias:
1. Ministerio de Salud. Salud se suma a la semana mundial de concientización de la OMS sobre el uso adecuado de antibióticos 2015 [2017]. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/prensa/index.php?option=com_content&view=article&id=2967%3Asalud-se-suma-a-la-semana-mundial-de-concientizacion-de-la-oms-sobre-el-uso-adecuado-de-antibioticos&catid=6%3Adestacados-slide2967.
2. U.S. Department of Health and Human Services, U.S. Food and Drug Administration. Combating Antibiotic Resistance 2017 [2017]. Disponible en: https://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm092810.htm#.
3. Sprenger M. ¿Cómo detener la resistencia a los antibióticos? Siga las recomendaciones de la OMS: Organización Mundial de la Salud; 2015 [2017]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/commentaries/stop-antibiotic-resistance/es/.
4. Llewelyn MJ, Fitzpatrick JM, Darwin E, SarahTonkin C, Gorton C, Paul J, et al. The antibiotic course has had its day. BMJ. 2017;358:j3418.
5. Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Kearney DH, Bhatnagar S, Shope TR, et al. Shortened Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media in Young Children. N Engl J Med. 2016;375(25):2446-56.
6. Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner RA, Pusic MV, Al Othman MA. Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin for acute streptococcal pharyngitis in children. The Cochrane database of systematic reviews. 2012(8):Cd004872.
7. Hepburn MJ, Dooley DP, Skidmore PJ, Ellis MW, Starnes WF, Hasewinkle WC. Comparison of short-course (5 days) and standard (10 days) treatment for uncomplicated cellulitis. Arch Intern Med. 2004;164(15):1669-74.
8. Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB, Kahlmeter G, Kuylenstierna N, Lannergard A, et al. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012;380(9840):484-90.
9. Organización Mundial de la Salud. Semana mundial de concienciación sobre el uso de los antibióticos [2017]. Disponible en: http://www.who.int/campaigns/world-antibiotic-awareness-week/es/.
Dra. María Victoria Salgado
Médica de Familia
Escribir comentario