En noviembre del año pasado el Colegio Americano de Cardiólogos y la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) dieron a conocer sus nuevas guías de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión
arterial (HTA).(1)
Si bien el espectro de temas abarcados es amplio, tales como la indicación y condiciones de toma de la tensión arterial (TA), diagnóstico de hipertensión primaria y secundaria, aspectos no
farmacológicos, etc.; las mismas tuvieron amplia difusión debido a que modifican la definición de hipertensión manejada hasta el momento. Según estas nuevas guías, se define como:
- TA normal: valores menores a 120/80 mmHg
- TA elevada: TA sistólica (TAS) entre 120 y 129 mmHg y TA diastólica (TAD) menor a 80 mmHg
- HTA: TAS ≥ 130 mmHg y/o TAD ≥ 80 mmHg
- HTA estadio 1: TAS 130-139 mmHg y/o TAD 80-89 mmHg
- HTA estadio 2: TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg.
Este cambio se justificó en los resultados de estudios mayormente observacionales que evidencian menores eventos cardiovasculares a menores niveles de TA basales.(1) De aplicarse en la práctica cotidiana, la nueva definición “volvería” hipertensos a miles de personas que hasta este momento no lo eran (en EEUU, la prevalencia de HTA en adultos pasaría de 32% a 46%).(2)
Asimismo, sus guías de tratamiento consecuentemente actualizadas. Entre los cambios, recomienda iniciar tratamiento farmacológico para prevención primaria en personas con TA igual o mayor a 130/80 mmHg y riesgo cardiovascular (CV) a 10 años de 10% o mayor, o con TA igual o mayor a 140/90 mmHg, independientemente del riesgo CV; y establecer medidas no farmacológicas en pacientes hipertensos o con TA elevada sin enfermedad cardiovascular que no cumplen estos criterios. Estas recomendaciones surgen fundamentalmente del estudio SPRINT, estudio que analizó metas de TA en pacientes con TAS ≥ 130 mmHg, no diabéticos, y con alto riesgo cardiovascular.(1)
Si bien puede argumentarse que, en la mayoría de los casos, en estos “nuevos” hipertensos sólo estarían indicadas las medidas no farmacológicas, estas medidas no son necesariamente inocuas. Aun cuando gran parte de las mismas son recomendables para toda la población (tales como el descenso de peso en el caso de obesidad o la realización de actividad física), algunas resultan específicas para la población hipertensa. El ejemplo paradigmático es la dieta hiposódica. Indicar dieta hiposódica representa un cambio no menor en la vida diaria; la persona tendrá una indicación a partir de ese momento de evitar alimentos tales como las conservas, fiambres, quesos comunes, embutidos, aderezos, comidas deshidratadas. Una “sobre indicación” de esta dieta implica alterar la cotidianidad de las personas sin una justificación clara.
Una consideración especial la merecen los adultos mayores, en quienes sólo el riesgo aportado por la edad implicaría la indicación de tratamiento farmacológico. Así, una mujer no fumadora no diabética sin enfermedad cardiovascular de 71 años con TA 130/80 mmHg, colesterol 200, HDL-c 50, LDL-c 100, sólo por su edad tendría indicación de iniciar tratamiento farmacológico; en el caso de los hombres, la edad desciende a 62 años.(3) Sin embargo, un metaanálisis reciente evidenció que el descenso de la TA en prevención primaria disminuye la mortalidad y los eventos cardiovasculares si la TA sistólica basal es igual o mayor a 140 mmHg, no habiendo beneficio cuando ésta es menor a ese valor.(4) Por lo tanto, esta nueva definición puede llevar al tratamiento farmacológico en pacientes en los cuales la evidencia no indica beneficio, con el consiguiente riesgo de efectos adversos, así como un aumento en el gasto mensual de una población que de por sí suele no ser económicamente activa.
Asimismo, la guía recomienda el tratamiento farmacológico cuando la TA es igual o mayor 140/90 mmHg independientemente del riesgo cardiovascular.(1) Sin embargo, el tratamiento farmacológico en pacientes de bajo riesgo con TA entre 140/159 y 90/99 mmHg no ha demostrado beneficios, por lo que se también se expondría a las personas a tratamientos sin beneficio demostrado.(5)
En Estados Unidos, la Academia Americana de Médicos de Familia decidió no ratificar estas nuevas recomendaciones (6), y un artículo publicado por miembros del Comité de Guías Clínicas del Colegio Americano de Médicos concluye que “...la guía no alcanza a sopesar los beneficios potenciales contra los posibles daños, costos y variaciones anticipadas en las preferencias individuales del paciente”. (7)
Las sociedades científicas locales también han expresado su desacuerdo con estas nuevas guías. Un comunicado de la Sociedad Argentina de Cardiología cuestiona el uso de calculadoras de riesgo no aplicables a la población de nuestro país, y refiere que “Estas nuevas “prevalencias aumentadas” de enfermedad sin duda tenderán a aumentar los costos inicialmente de las evaluaciones diagnósticas, así como provocarán un mayor uso de medicamentos antihipertensivos, pero probablemente podrán reducir los de las complicaciones de la enfermedad a largo plazo, aunque no se han presentado modelos de predicción de estos costos que acompañen a esta nueva estrategia.”, por lo que concluye que “...no tenemos acuerdo de que haya evidencia suficiente para reducir los niveles de diagnóstico y control de la presión arterial por debajo de las cifras de nuestro consenso recientemente elaborado.”(8) Asimismo, la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial también recomienda “...seguir utilizando las pautas diagnósticas y objetivos terapéuticos definidos en el Consenso Argentino de HTA, que mantiene los valores utilizados hasta hoy.”(9)
Por último, vale la pena reflexionar sobre el rol que estas nuevas recomendaciones asignan a los profesionales de la salud en el caso de los “nuevos” hipertensos sin indicación de tratamiento farmacológico. De por sí, es difícil determinar cuando una persona está “enferma” al hablar de condiciones que son principalmente factores de riesgo, como la HTA. Sin embargo, si se toma el umbral a partir del cual el tratamiento farmacológico aporta beneficios (y éste aparece haber sido el criterio tomado hasta el momento), e incluso asumiendo que todas las indicaciones no farmacológicas mencionadas son de adopción deseable en la población general, difícilmente se pueda caracterizar como hipertensas a personas sin enfermedad CV, que no requieren medicación, y en donde la mayor intervención debería ser un cambio de estilo de vida que resulta beneficioso con o sin HTA. No parece entonces adecuado rotular como “enferma” a gente con el fin único de lograr que adopte las conductas que los médicos deseamos. En las últimas décadas, muchos colectivos han abogado por despaternalizar la práctica médica; si las definiciones de enfermedad comienzan a basarse no en criterios clínicos sino en la intención de generar cambios psicológicos en las personas que las vuelvan más predispuestas a la adopción de hábitos saludables, se retroceden varios casilleros de este camino.
Dra. María Victoria Salgado
Médica de Familia
Referencias.
1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Jr., Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017.
2. Muntner P, Carey RM, Gidding S, Jones DW, Taler SJ, Wright JT, Jr., et al. Potential US Population Impact of the 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline. Circulation. 2018;137(2):109-18.
3. American College of Cardiology. ASCVD Risk Estimator Plus. Disponible en: http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/.
4. Brunstrom M, Carlberg B, Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Association of Blood Pressure Lowering With Mortality and Cardiovascular Disease Across Blood Pressure Levels: A Systematic Review and Meta-analysis
Pharmacotherapy for mild hypertension. JAMA internal medicine. 2018;178(1):28-36.
5. Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;8:Cd006742.
6. American Academy of Family Physicians. AAFP Decides to Not Endorse AHA/ACC Hypertension Guideline. Disponible en: https://www.aafp.org/news/health-of-the-public/20171212notendorseaha-accgdlne.html.
7. Wilt TJ, Kansagara D, Qaseem A. Hypertension Limbo: Balancing Benefits, Harms, and Patient Preferences Before We Lower the Bar on Blood Pressure. Ann Intern Med. 2018;168(5):369-70.
8. Sociedad Argentina de Cardiologia. Toma de posición frente a las nuevas guías de prevención, detección, evaluación y manejo de la Hipertensión Arterial en adultos, publicadas recientemente en forma conjunta por la AAC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017. Disponible en: http://www.sac.org.ar/institucional/toma-de-posicion-del-consejo-argentino-de-hipertension-arterial/.
9. Sociedad Argentina de Hipertension Arterial. Especialistas argentinos recomiendan actuar con cautela y atenerse a los lineamientos nacionales. A propósito del cambio del valor que define la condición de hipertenso en EE.UU. 2017. Disponible en: http://www.saha.org.ar/prensa/detalle/especialistas-argentinos-recomiendan-actuar-con-cautela-y-atenerse-a-los-lineamientos-nacionales.
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