Dra. Gabriela Avila. Asociación Metropolitana de Medicina Familiar.
“No me vacuno porque nunca me enfermo”
“El médico anterior me dijo que no era bueno que vacune a mi hijo, le dio unas gotitas para aumentar las defensas”
“Las vacunas son un negocio de los laboratorios”
“No creo en las vacunas, mis hijos no necesitan nada que no sea natural”
“No me doy la vacuna de la gripe porque una vez mi vecina se la dio y se agarró la peor gripe de su vida”
¿Cuántas veces en el consultorio hemos tenido este tipo de situaciones? Hoy en día, y dependiendo de nuestro ámbito laboral, las enfermedades infecciosas que alguna vez diezmaron a la población, no existen o están debilitadas1,2,3,4 . Dentro de los avances de la medicina, muchas de esas enfermedades se conocen hoy como “inmunoprevenibles” gracias a la estrategia de vacunación. Parecería que nos olvidamos de los problemas del pasado. Entonces, ¿por qué continuar administrando gérmenes atenuados o inactivos a personas sanas? ¿Por qué aplicar las vacunas del calendario nacional a nuestros hijos (además de la obligatoriedad legal)? ¿Cómo explicamos a nuestros pacientes la importancia de ello? ¿Nosotros como actores de salud creemos en su beneficio?
En los niños, tal vez sea una estrategia más aceptada, dado la frecuencia con la que uno debe aplicar el esquema obligatorio de vacunación propuesto por el Ministerio de Salud de La Nación. Ya en la adolescencia, el abordaje es más difícil dada las características de la consulta. Y cuando uno habla de vacunas con el paciente adulto de mediana edad, simplemente solemos obtener una cara de desconcierto, que traduce algo así como “pero yo ya crecí, ¿me tengo que vacunar todavía?”. Y luego concurre el paciente que acaba de cumplir 65 años. Aquí tenemos los que ya se venían dando todos los años la vacuna de la gripe porque en el noticiero dijeron que era importante, los que nunca se enferman y no se la quieren dar, o los que están más abiertos a la estrategia de vacunación y nos escuchan mientras le damos la indicación.
Pero reflexionemos un segundo. ¿No era que las vacunas erradican enfermedades? Si está tan comprobada la estrategia de vacunación, ¿por qué pasa todo esto? Realmente, ¿para qué sirven?
Veamos un poco de historia. En el año 400 AC, Hipócrates describe las enfermedades que hoy conocemos como parotiditis, hepatitis, difteria y otras. En el siglo XI, en China y en la India comienza a utilizarse la técnica de variolización, que consistía en la inoculación en pequeñas cantidades del virus de la viruela, generando una enfermedad mayoritariamente benigna y autolimitada que conferia protección para infecciones futuras. Esta práctica llega a occidente alrededor del 1660. Al constituirse la Real Sociedad de Londres para el avance de la Ciencia Natural, la técnica cobra difusión, y con el paso del tiempo va siendo impulsada por distintos personajes (Emanuel Timoni, Lady Mary Wortley Montagûe) 5,6 . La mortalidad en pacientes inoculados con viruela se creía que era hasta 10 veces menor que el curso natural de la enfermedad, sin estar exenta de riesgos. Luego, en 1796, Edward Jenner de nacionalidad Inglesa, descube que inoculando viruela de vaca en un niño de 8 años logra prevenir el desarrollo del virus de la viruela, sin enfermedad activa posterior o consecuencias severas para la salud del niño. Jenner continúa su investigación, no sin controversia, hasta lograr para el 1800 que el procedimiento sea aceptado. La palabra latina para viruela de vaca o cowpox en inglés es vaccinia, por lo que Jenner decide nombrar al procedimiento como vaccination o vacunación, reemplazando a la técnica de variolización para 18407. Continuando la historia, Luis Pasteur avanza con la vacuna antirrábica en 1885 y el método de atenuación. En los sucesivos años, se desarrollarán toxoides, virus atenuados y demás según cada enfermedad que permitirán conformar los distintos planes de vacunación que hoy conocemos. En 1974 la Asamblea de las Naciones Unidas, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en un segundo tiempo, promoverán el programa ampliado de inmunizaciones, con el objetivo de llevar la vacunación a todos los niños del mundo. Dicho programa luego será adoptado y modificado por cada gobierno local.1
Gracias a la campaña de vacunación para la viruela iniciada en el año 1967 por la OMS, se logrará la erradicación del virus en el año 1979. En 1988 morían a nivel mundial 787.000 recién nacidos por tétanos neonatal, con una tasa estimada de 6,7 cada 1000. Mediante la vacunación, se conseguirá reducir este número a 59000 neonatos (reducción del 92%). A su vez, se logrará disminuir en un 99% los casos de poliomielitis a nivel mundial, evitando la parálisis en más de 8 millones de personas, con erradicación de dos tipos del virus de la polio en algunos países del mundo. En el año 2001, la OMS y la UNICEF lanzarán un "Plan Estratégico para Reducir la Mortalidad por Sarampión, 2001-2005" En esta estrategia se incluía alcanzar una cobertura de vacunación ≥90% y que todos los niños tuvieran una segunda oportunidad de vacunación. Se conseguirá una disminución de la mortalidad de un 39%, avanzando con porcentajes mayores en campañas sucesivas (74% de disminución de mortalidad comparando con el año 2000), sobre todo en zonas de alta transmisión como África (91% menos). 2,8El número de casos reportados de rubéola tras la estrategia de vacunación caerá en un 98% entre 1998 y 2006. Con respecto a vacunas de incorporación reciente al calendario, como la antineumocóccica y rotavirus, también se han visto beneficios. La vacuna antineumocóccica en niños ha demostrado una disminución de hospitalizaciones por neumonía debida a cualquier causa del 39%. Del mismo modo, el uso de la vacuna antirrotavirus reduce en un 95% el número de consultas y hospitalizaciones debidas a diarrea por dicho patógeno.
La inmunización evita entre 2 y 3 millones de muertes cada año3,4.
En Argentina, según la Organización Mundial de la Salud, la poliomielitis, el sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita se consideran eliminados en el país. La vacuna de Haemophilus influenzae tipo b ha permitido mantener una tasa nacional sostenida menor de 0,1 caso por cada 100 000 habitantes. Gracias a la incorporación de la vacunación para el virus de la hepatitis A, desde el 2007 no se registran casos de hepatitis fulminantes pediátricas ni trasplantes hepáticos por hepatitis . Por otro lado, la tos convulsa o pertussis no ha sido controlada al momento. Durante el año 2015, la tasa de notificación fue de 2,2/100 000 y se registraron 975 casos confirmados de coqueluche, la mayoría en menores de 1 año. Ante esta situación epidemiológica, se incorpora la vacuna DTPa al calendario de vacunación para las embarazadas, a partir de la semana 20 de gestación9.
A pesar de estos números contundentes, no en todos lados se logra una cobertura completa. Mitos como la asociación de autismo con la vacuna triple viral, han generado movimientos antivacunas en distintas regiones del mundo. Es importante conocer los riesgos reales de la estrategia para poder orientar e informar a nuestros pacientes.
A finales de los 90, Wakefield y colaboradores publicaron en The Lancet un ensayo en donde parecía existir una asociación entre la vacuna triple viral con enteropatías inflamatorias y autismo. El mismo había sido basado en sólo 12 casos de niños autistas. A raíz de este, el GACVS (Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas, grupo asesor de expertos independiente), con ayuda de la OMS, evaluó la evidencia científica y concluyó que no existían pruebas de una asociación causal entre la vacuna triple vírica y el autismo o los trastornos autísticos. La validez de los estudios de Wakefield fue muy cuestionada, descartándose los mismos e inhabilitando al autor para el ejercicio de la medicina, con una retracción en la publicación por parte de The Lancet2.
Si bien la relación antedicha fue finalmente desestimada, la vacunación como toda intervención en salud puede traer consecuencias indeseadas. Para el monitoreo y el control de seguridad en 1999, la OMS crea el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas con el fin de responder de manera rápida, eficiente y científicamente rigurosa a cuestiones relacionadas con la seguridad de las vacunas que puedan tener importancia a escala mundial. Los informes del mismo se encuentran accesibles en el sitio de la OMS: https://www.who.int/vaccine_safety/committee/es/. Al respecto de la seguridad, la OMS aclara que no hay vacuna perfecta y que sea totalmente segura, pero que los efectos secundarios no deseados son generalmente leves y desaparecen rápidamente. Destaca que la mayoría de los eventos que se consideran relacionados con la administración de una vacuna no son, en realidad, debidos a la vacuna en sí misma, sino que se deben a errores humanos o programáticos. Y también que no es posible predecir qué persona podría tener una reacción leve o grave ante una vacuna, si bien existen unas pocas contraindicaciones para algunas vacunas 10.
Lamentablemente la historia de Wakefield cuestionó la seguridad de las vacunas y trajo como consecuencia varios “movimientos antivacunas” que llevaron a nuevos brotes de enfermedades por disminución en la cobertura de vacunación 2. Asimismo, varios estudios han mostrado la asociación entre aumento de tasa de transmisión de enfermedades inmunoprevenibles y disminución en cobertura de vacunación, por grupos antivacunas o personas que rechazan la vacunación. En un censo realizado en Michigan, Estados Unidos, una persona que no había recibido la vacuna para tos convulsa tenía 2,7 veces más probabilidad de presentar la enfermedad. Dichos grupos sostienen diversas justificaciones para la no vacunación, la mayoría no comprobadas científicamente. En algunos casos, hay preocupaciones de los padres acerca del riesgo de ocasionar algún daño al niño.11 Lo cierto es que a nivel mundial, se han reportado múltiples brotes de enfermedades inmunoprevenibles coincidentes con áreas en donde ha caído la tasa de vacunación, ocasionando morbimortalidad por patógenos que se encontraban desaparecidos o en vías de desaparición5,11.
El 12 de diciembre del año 2018 se sancionó la ley 27491, del control de enfermedades prevenibles por vacunación. La misma pretende que se entienda la estrategia como “bien social” y de salud pública. Garantiza su gratuidad, recalca su obligatoriedad y su prevalencia por sobre intereses individuales. Establece que para distintos trámites se deberá presentar el carnet de vacunación. A su vez, quien incumpliera en la indicación de vacunación (ya sea contraindicándolas, falsificando carnet u otras) siendo parte del equipo de salud podrá ser penalizado con multas, apercibimientos e inhabilitación. En el caso de niños y personas con discapacidad, los tutores serán los responsables del cumplimiento, siendo de notificación la vulneración de este derecho.12
Como Asociación, apoyamos que sea el Estado quien debe garantizar que dichas premisas se cumplan, incluyendo en el Calendario Nacional solo a aquellas vacunas que cumplan con los criterios de eficacia, seguridad, y costoefectividad que rigen para las buenas prácticas clínicas. Con la vacunación, se evitan millones de muertes. Promovamos la estrategia a conciencia. Hablemos con nuestros pacientes de los riesgos y beneficios. Continuemos tratando de mejorar la salud de la población.
“A excepción del agua limpia, ningún otro factor, ni siquiera los antibióticos, ha ejercido un efecto tan importante en la reducción de la mortalidad...” 13
Referencias
1 Alberto César Manterola, José A. Bodino, Angela Spagnuolo de Gentile, Eduardo López. Presente y futuro de las inmunizaciones. Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud N9 22. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. 1990.
2 CACERES BERMEJO, G.G.. Un momento de reflexión acerca de las vacunas. Sanid. Mil. [online]. 2012, vol.68, n.2 [citado 2018-12-17], pp.109-114.
3 https://www.who.int/features/factfiles/immunization/es/
4 OMS, UNICEF, Banco Mundial. Vacunas e inmunización: situación mundial, tercera edición. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2010.
5 http://www.immunize.org/timeline/
6 Dr. José Tuells. La introducción de la variolización en Europa .Abril 2006. Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. Articulo extractado del libro "Balmis et variola", Tuells J, Ramírez SM. Ed. Generalitat Valenciana, 2003. Publicado en la web de Asociación Española de Vacunología: https://www.vacunas.org/la-introduccion-de-la-variolizacion-en-europa/
7 Stefan Riedel (2005) Edward Jenner and the History of Smallpox and Vaccination. Baylor University Medical Center Proceedings, 18:1, 21-25, DOI: 10.1080/08998280.2005.11928028
8 MAGO, Heidi. Vacunas: historia y novedades. Salus [online]. 2011, vol.15, n.3 [citado 2018-12-17], pp. 5-6 . Disponible en: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1316-71382011000300003&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1316-7138
9 Argentina. Salud en las Américas. Organización panamericana de salud y OMS. Año 2017. Disponible en: https://www.paho.org/salud-en-las-americas-2017/?page_t_es=informes%20de%20pais/argentina&lang=es
10https://www.who.int/vaccine_safety/initiative/detection/AEFI/es/
11 Vaccine Refusal, Mandatory Immunization, and the Risks of Vaccine-Preventable Diseases Saad B. Omer, M.B., B.S., Ph.D., M.P.H., Daniel A. Salmon, Ph.D., M.P.H., Walter A. Orenstein, M.D., M. Patricia deHart, Sc.D., and Neal Halsey, M.D. N Engl J Med 2009;360:1981-8.
12 Ley 27491 disponible en: http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/315000-319999/318455/norma.htm
13 Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines, 5th ed. Saunders, 2008.
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