Aún no llegó siquiera el otoño al hemisferio sur, el coronavirus arriba tímidamente y todo lo relativo a él aumenta exponencialmente: las preguntas de la gente, el interés para vacunarse de otras enfermedades como la gripe y la neumonía, la confusión permanente de quién se tiene que vacunar contra esta última y cuántas dosis, la creencia de que si me inmunizo contra la gripe probablemente el coronavirus pase de largo, etcétera.
Las autoridades hacen lo posible para no quedar pegadas, sabiendo que todos les quieren caer encima.
Cuando empezamos esta nota hace tres días, el tono era muy crítico, en efecto criticábamos la congratulación al ciudadano responsable que ante el síntoma mínimo y el antecedente de contacto, consultó a un sanatorio y también criticábamos a las autoridades que aparte de enseñar a toser, estornudar y lavarse las manos, sugerían la consulta médica ante el más mínimo síntoma, lo que invariablemente iba a atestar los centros de salud. En ese momento, nuestra impresión era que lo más sensato y eficaz, sería habilitar una línea telefónica para hacer un triage de los casos y asistir a los seriamente enfermos. Hoy ya está disponible esta línea que intentará relevar riesgo de contacto para ir a buscar a los sintomáticos con trazabilidad de riesgo.
Probablemente los que no tuvieron “contactos sospechosos” van a ser desestimados o dicho en otras palabras se bajará la intensidad de su seguimiento per muy probablemente el virus va a circular y va a empezar a haber individuos con bajo índice de sospecha que van a ser subestimados y nuevamente, cundirá la ira y la incriminación de quienes no hicieron lo que deberían haber hecho.
Es necesario saber que la dinámica es rápida y las medidas de hoy suelen ser pan para hoy, hambre para mañana.
Quizás, habría que situar al virus en contexto, sabiendo también que las teorías plausibles de hoy podrán refutarse antes de que den las doce pero también teniendo en cuenta que la distracción de recursos puede terminar afectando a muchos más individuos por lo que se deja de hacer por hacer y distraer recursos en acciones efímeras y de muy poca efectividad.
Como siempre ocurre cualquier síntoma para un estoico puede ser una angina de pecho con elevación del segmento st y enzimas altas, para los que no entienden, un infarto o casi infarto.
El gran problema son los otros, los cuasi hipocondríacos o innecesariamente alarmados para los que un estornudo propio es causa de consulta e internación y un estornudo ajeno a cierta distancia puede motivar una consulta y rápidamente saturaríamos los centros de atención.
Ironizando la situación podríamos decir que el coronavirus actúa como el asesino serial que se sienta a la mañana y lee por Internet todos los diarios que hablan de él, pero en este caso, a diferencia del asesino serial cuyo impacto poblacional es limitado, más allá del sensacionalismo, con estas pandemias se gastan tremendas cantidades de recursos, las bolsas de valores se desploman, quiebran empresas aéreas y de turismo y trepan exponencialmente las acciones de las fábricas de alcohol y máscaras N-95.
Veamos algunos puntos tratando de sacar alguna conclusión que nos lleve a modificar conductas compulsivas de dudosa eficacia.
Un ciudadano calificado de responsable llega de Italia o Corea, llega a su casa, tiene unos grados de fiebre, le pica la nariz y tose; entonces se va a la guardia que tiene a mano, supongamos que no toca nada ni a nadie y llega intacto, lo aíslan, y no pasa nada.
Pero claro, en Seúl alguien tocó su pasaporte, su equipaje, su tarjeta de crédito, fue al baño en el avión, tomó un taxi e hizo todo lo que se suele hacer en semejante trayecto
¿Deberíamos identificar a todos quienes lo contactaron en las últimas 72 horas, todos los que viajaron con él, el personal de tierra de los aeropuertos, estudiarlos y eventualmente aislarlos? ¿Se entiende que es imposible?
La rápida diseminación mundial de la enfermedad se debería a la hipótesis más plausible de que el virus se excreta durante el período de incubación, es decir antes de que ocurra el primer síntoma y además de que un porcentaje de individuos asintomáticos que nunca tendrán manifestaciones clínicas también excreta el virus. Este comportamiento es típico de los virus respiratorios, los cuales en general cuanto más fácil se transmiten, menos letales son(1–4)
De quienes tienen síntomas, la gran mayoría (80-85%) no tendrá una enfermedad grave y, entre quienes tienen manifestaciones graves de enfermedad, según la mejor evidencia disponible al momento, solo morirá alrededor de un 1,4 % (5).
El período de incubación, es decir el período que media entre el ingreso del virus al individuo y el primer síntoma es bastante variable e iría de 1 a 14 días con un promedio probable entre 5 y 7 días por lo que en la práctica no hay aislamiento medianamente posible dado habría que trazar todos los contactos de los "excretores" es decir quienes albergan el germen y lo excretan y transmiten.
Existe además un porcentaje de individuos infectados que tienen manifestaciones menores y de breve duración que no demandan consulta médica pero que siguen excretando el virus(3).
Documentar la excreción hisopando a los contactos y aislando a los que albergan el virus es una tarea imposible además de que su eficacia es dudosa, los costos también son inimaginables y considerando que los recursos son finitos y escasos, la transferencia de los mismos a estas tareas en países como el nuestro, con altos niveles de indigencia y pobreza sería de una insensatez supina.
Mortalidad vs letalidad
Los medios y también las autoridades y algunos expertos suelen hablar de la tasa de mortalidad del virus cuando técnicamente se está informando la tasa de letalidad (CFR por Case Fatality Rate).
La CFR es el número de pacientes muertos por una enfermedad entre quienes fueron diagnosticados de esa enfermedad, es decir los muertos entre los enfermos.
Naturalmente, al principio de una epidemia, como se diagnostica a aquellos que consultan porque tienen cuadros severos o floridos, esta tasa de letalidad está sobreestimada debido a que el denominador (los enfermos) no incluye a los infectados que no presentan síntomas o cuyos síntomas son leves. Cuando se hacen los estudios retrospectivos en los que la cifra real de infectados es mejor estimada, incluyendo los casos graves con manifestaciones clínicas floridas, los casos leves y los asintomáticos, el denominador, más real, aumenta significativamente y la CFR disminuye. El caso típico más cercano fue la pandemia por virus de gripe porcina o H1N1 cuya CFR era alta al principio y finalmente fue del 0,01% (1 por 10.000).
Aún no hay muchos datos para estimar la CFR real del coronavirus pero considerando que actualmente es de entre 1,4 y 3% no sería descabellado estimar que al final de la pandemia sea mucho menor(6).
Cuando en cambio hablamos de tasa de mortalidad nos referimos a la cantidad de muertos por determinada causa sobre la población general.
Según cifras del Ministerio de Salud de la Nación, la neumonía e influenza con 72 muertos por cada 100.000 habitantes serían la tercera causa de muerte en la Argentina mientras que en EE.UU, con 15 muertos por cada 100.000 habitantes serían la octava causa de muerte(7,8).
El análisis de estos datos nos da una perspectiva de las dificultades que estas epidemias implican y la tensión permanente que se genera entre una población mal informada y desesperada hasta límites de irracionalidad, un periodismo compulsivo y poco informado, las opiniones de pretendidos expertos que no tienen información correcta sobre la complejidad de las epidemias, los médicos-periodistas, una suerte de ni médicos ni periodistas con afán de dar primicias y las autoridades que en su afán de escapar del escarnio público toman medidas no siempre acertadas u obsoletas e ineficaces a las pocas horas.
En Argentina, todos los años el virus de la gripe y otros virus respiratorios son los causantes de una importante cantidad muertes, pero muchísimo menos que por enfermedades cardiovasculares y tumorales malignas, sin embargo, ahora pareciera que el coronavirus es el único agente capaz de producir enfermedad respiratoria con desenlace fatal.
Percibimos situaciones extraordinarias como la epidemia del coronavirus como de una peligrosidad mucho mayor que otras actividades cotidianas ignoradas. Por ejemplo, los accidentes viales en la Argentina se llevaron, en 2019, 6.627 individuos sobre una población de 44,5 millones de habitantes, es decir un tasa de mortalidad de aproximadamente 15/100.000 individuos y dejaron una cantidad importante de inválidos (20/100.000 personas), por lo que irónicamente, deberíamos pensar dos veces antes de salir corriendo a buscar barbijos ineficientes enfrentándonos a ser arrollados por un vehículo.
¿Y entonces?
Creemos que no debería cundir el pánico y empujar a la gente a que ante el más mínimo síntoma consulte a su médico. Las consecuencias serían poco agradables.
Hoy por hoy, el triage telefónico parece una medida acertada, sabiendo que muy probablemente en poco tiempo al filtro del interrogatorio se le van a escapar casos que no califican como de riesgo o no tienen trazabilidad de contactos.
Desesperarse y atestar los centros de atención no programada seguramente será una medida nefasta.
Las epidemias suelen poner de manifiesto una gran y creciente epidemia, la de la insensatez y la falta de conocimiento y documentación de no pocas autoridades sanitarias y gran parte de un periodismo indocumentado.
La mejor medida será documentarse y escuchar a los expertos documentados.
Dr. Carlos E. García
Médico de Familia,
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria,
Hospital Italiano de Buenos Aires
Dr. Jerónimo Cello
Research Assistant Professor
Center for Infectious Diseases,
Department of Microbiology & Immunology
School of Medicine,
Stony Brook University
Referencias
1. Camilla Rothe MD, Mirjam Schunk MD, Peter Sothmann MD, Al E. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med. 2020;382(10):970–1.
2. Wilder-Smith A, Teleman MD, Heng BH, Earnest A, Ling AE, Leo YS. Asymptomatic SARS Coronavirus Infection among Healthcare Workers, Singapore. Emerg Infect Dis [Internet]. 2005 Jul [cited 2020 Mar 7];11(7):1142–5. Available from: http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/11/7/04-1165_article.htm
3. Arashiro T, Furukawa K, Nakamura A. COVID-19 in 2 Persons with Mild Upper Respiratory Symptoms on a Cruise Ship, Japan. Emerg Infect Dis [Internet]. 2020 Jun 17 [cited 2020 Mar 7];26(6). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32118533
4. Rabin RC. They Were Infected With the Coronavirus. They Never Showed Signs. New York Times [Internet]. 2020; Available from: https://www.nytimes.com/2020/02/26/health/coronavirus-asymptomatic.html
5. Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, Liang W-H, Ou C-Q, He J-X, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med [Internet]. 2020 Feb 28 [cited 2020 Mar 7]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32109013
6. Battegay M1, Kuehl R1, Tschudin-Sutter S1, Hirsch HH2, Widmer AF1 NR. 2019-novel Coronavirus (2019-nCoV): estimating the case fatality rate - a word of caution. Swiss Med Wkly. 2020;26(6).
7. Ministerio de Salud de la Nación. Natalidad y mortalidad 2016: síntesis estadística [Internet]. Available from: http://www.deis.msal.gov.ar/wp-content/uploads/2018/07/Natalidad-Mortalidad-2016-SintesisNro3.pdf
8. Kochanek KD, Murphy S, Xu J AE. Mortality in the United States, 2016. - PubMed - NCBI [Internet]. [cited 2020 Mar 7]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mortality+in+the+United+States%2C+2017+Sherry+L.+Murphy%2C+B.S.%2C+Jiaquan+Xu%2C+M.D.%2C+Kenneth+D.+Kochanek%2C+M.A.%2C+and+Elizabeth+Arias%2C+Ph.D.
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Leonardo González Bayona (martes, 10 marzo 2020 16:14)
Felicitaciones al autor de esta nota.
Graciela Tocho (viernes, 18 septiembre 2020 00:30)
Buenísima y muy clara la nota.